第五节消化系统肿瘤

一、食管癌
食管癌（carOinoma of esophagus）是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。两千多年前我国已有本病的记载，称之为噎隔。发病年龄多在40岁以上，尤以60～70岁者居多。性别男多于女。本病在我国华北及西北地区多发，太行山附近、河南林县是高发区。
【病因】食管癌的病因尚未完全明了。根据高发区大量调查资料分析，可能与下列因素有关。
1、饮食习惯长期食用过热、过硬或粗糙的饮食，且进食过快，咀嚼不充分，以及长期吸烟、饮烈性酒等，反复刺激和损伤食管粘膜，可能与食管癌的发生有关。我国食管癌高发区居民嗜好食用自制的酸莱，酸菜中含有较多的亚硝酸盐，合成的亚硝胺是一种强致癌化合物。
2、环境因素我国食管癌高发区土壤中缺乏钼等微量元素。钥是硝酸盐还原酶的成分，相在降低植物的硝酸盐含量中起重要作用，缺钼使农作物的硝酸盐的含量增多。
3、遗传因素食管癌高发区调查，发现食管癌有较明显的家族性。在食管癌患者的家族中有连续三代以上患此病的现象。近年来国内有关移民食管癌发病调查，发现由河南省林县高发区移居其它省低发区的移民，虽然地理环境和生活习惯有了改变，但移民中食管癌仍相对高发，说明食管癌的发生与遗传有一定的关系。
【病理变化】食管癌多发生在食管三个生理狭窄处，以中段多见，下段次之，上段最少。
1、早期癌大体，常无明显异常，仅见癌变处色泽较正常粘膜稍红，或癌变处粘膜呈轻区糜烂，或粘膜表面呈细颗粒状，微小的乳头状。病变仅累及粘膜层或粘膜下层，但未侵犯肌层，淋巴结无转移。镜下，几乎全部为原位癌或早期浸润癌。
2、中晚期癌大体，分为四型。
（1）髓样型：此型最多见。癌组织在食管壁内呈浸润性生长，累及食管的全周或大部分，管壁增厚，管腔狭窄。切面癌组织灰白色，质地较软，似脑髓，表面常有溃疡，癌组织多已侵及肌层或达食管周围纤维组织。
（2）覃伞型：、癌组织为卵圆形扁平肿块，向管腔内呈覃伞状隆起，表面有浅溃疡，边缘高起并外翻。肿瘤仅侵犯食管管周的一部分或大部分。侵及肌层者较少见。
（3）溃疡型：肿瘤表面有较深的溃疡，边缘不整，稍隆起，底部深达肌层，凹凸不平，此型多累及食管周的一部分。
（4）缩窄型：癌组织常累及食管全周，由于癌组织内有明显的纤维组织增生，并收缩、使食管局部形成环形狭窄，癌周食管粘膜皱襞呈放射状皱纹，狭窄上端管腔明显扩张。癌组织质地较硬。
镜下，食管癌在组织学上以鳞状细胞癌最多见，约占食管癌的90％，腺癌次之，未分化损少见。
【扩散】
1、直接蔓延由于食管大部分没有浆膜层，癌组织穿透管壁后易侵入邻近器官。食管上段癌可侵及喉、气管及颈部软组织；中段癌可侵入支气管，形成食管支气管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，若侵入主动脉，形成食管主动脉疹，可引起大出血致死；下段癌可侵及贲门及心包等。
2、淋巴道转移为常见的转移方式。上段癌可转移到颈和上纵隔淋巴结；中段癌常转移到食管旁或肺门淋巴结；下段癌常转移至食管旁、贲门旁及腹腔上部淋巴结。
3、血道转移主要见于晚期，以肝和肺转移最为多见，但也转移至肾、骨和肾上腺。
【病理与临床联系】早期食管癌病变仅累及粘膜层（原位癌）及粘膜下层，故临床上多无明显症状，部分患者可有咽食时胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感，这些症状多轻微，时隐时现。这可能是由于食管痉挛，肿瘤或炎症浸润粘膜层所致。钡餐检查，管壁可呈轻度局限性僵硬。中晚期食管癌，癌组织已在食管壁内浸润生长，引起食管环形狭窄，或癌组织突入食管腔内，此时患者出现程度不等的吞咽困难症状，严重者不能进食，患者逐渐出现恶病质，最后由于全身衰竭而死亡
二、胃 癌
胃癌（carcinoma of stomach）是由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。占我国消化道恶性肿瘤的首位。胃癌好发年龄为40～60岁，男多于女。
【病因】胃癌的病因至今尚未阐明。近年来，用亚硝基胍类化合物（如甲基亚硝基肌，MNNG）诱发动物胃癌成功。实验证明，食物中的二级胺和亚硝酸盐在胃酸作用下，可变成致癌性亚硝基化合物，黄曲霉毒素亦可诱发动物胃癌。这在胃癌的病因研究方面受到重视。此外，发现胃癌高发区水土及饮食中维生素C等含量低，维生素c有保护胃粘膜作用，能阻止致癌物的形成。根据大量病例资料分析，部分胃癌的发生与慢性萎缩性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡等有关。胃癌时重度异型增生出现在癌旁，有的出现在早期胃癌灶内并与癌变呈移行关系。表明胃粘膜上皮异型增生，特别是重度异型增生是胃癌发生的病理基础；有人研究证明，胃粘膜大肠型肠上皮化生与肠型胃癌有移行关系，即肠型胃癌起源于大肠型化生上皮。
【病理变化】胃癌好发部位为胃窦部，特别是以胃窦小弯侧多见，胃体上部则少见。
1、早期胃癌癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层的均属早期胃癌。自从使用纤维周镜等技术以来，早期胃癌的发现率大为提高，使早期胃癌患者得到及时治疗，预后良好。早期胃癌的大体形态分为以下三种类型*1型（隆起型），肿瘤明显高出于正常粘膜，有时呈息肉状，此型少见；2型（表浅型），肿瘤呈扁平状，稍隆起于粘膜表面；3型（凹陷型），癌组织较周围粘膜明显凹陷，常形成溃疡。
镜下，早期胃癌以原位癌及高分化管状腺癌最多见，其它类型的癌少见。
2、中、晚期胃癌（进展期胃癌）癌组织浸润深度超过粘膜下层达肌层或胃壁全层，并常有扩散或转移。癌组织浸润越深，预后越差。其大体形态分为以下三型。
（1）息肉型：癌组织向胃腔内突出，呈覃状、菜花状或息肉状较大团块。表面有深浅不等的溃疡，X线表现为钡剂充盈缺损。
（2）溃疡型：癌组织部分坏死脱落形成深陷的溃疡，直径多在2.5cm以上，周围呈堤状隆起。
（3）浸润型：癌组织弥漫浸润于胃壁各层，也可局限于幽门胃窦部。前者因伴有明、显的纤维组织增生，因而胃壁增厚，变硬，胃腔缩小，皱襞大部消失，似革袋，称革囊胃。
以上之型中的任何一型，当癌细胞形成大量粘液时，可呈粘液样外观，半透明胶冻状，又称胶样癌。
镜下，中、晚期胃癌常见的组织学类型如下：①管状腺癌：癌细胞构成大小不一的腺管；乳头状腺癌：癌细胞形成乳头状向扩张的腺管内突起；③低分化腺癌：癌细胞多呈实体巢状或条索状排列；④粘液癌或粘液腺癌：癌细胞外有大量粘液，形成粘液池，本型对放射和药物治疗均不敏感，预后较差；⑤印戒细胞癌：癌细胞胞质含粘液，染色透明，核被挤压至一侧，酷似印章戒指，癌细胞多弥漫分布；③未分化癌：癌细胞小，弥漫成片，是恶性度最高的一型，较少见。
此外，根据癌组织结构和组织化学特点，将胃癌分为肠型胃癌和弥漫型胃癌：①肠型胃癌：多为管状腺癌和乳头状腺癌，癌周围粘膜常有肠上皮化生，大体呈局限性生长。此型胃癌的恶性度较低，预后相对较好。多见于成年人和老年人。②弥漫型胃癌：癌细胞弥漫分布，多为粘液癌和未分化癌，癌周粘膜肠化少见。此型胃癌分化差，预后不良，以女性和青年人较多见。
【扩散】
1、直接蔓延胃癌组织可穿透浆膜，向周围组织和器官如胰腺、大网膜、肝等浸润。
2、淋巴道转移是胃癌的主要转移途径， 往往首先转移至幽门下及胃小弯的局部淋巴结，其后可转移至腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结，晚期可沿胸导管转：移至左锁上淋巴结。
3、血道转移多发生在胃癌的晚期，常经门静脉转移至肝，亦可转移至肺、脑、骨筹器官。
4、种植性转移癌组织浸润至浆膜面时，可脱落至腹腔，种植于腹壁的及盆腔器官的腹膜上, 如种植于卵巢，形成转移性粘液癌者，称之为K，ukenbe！e瘤，此瘤亦可由血道或淋巴道转移而来。
【病理与临床联系】早期胃癌由于病变范围小，常明显症状。中、晚期胃癌由于胃粘膜广泛破坏，分泌盐酸减少，甚至缺如，影响食欲及消化功能；癌组织侵犯胃壁神经,常常有持续性胃痛；癌组织坏死、溃疡形成引致出血、贫血；病人可有呕血、黑便或隐血试验阳性；位于幽门、贲门等部位的癌组织，有时可引起梗阻症状。晚期胃癌可出现恶病质及转移等症状和体征。