第四节梗死

器官或局部组织由于血流阻断，侧支循环不能迅速建立而引起的坏死，称为梗死(infarct)。
【梗死的原因】 凡能引起血管腔阻塞，导致局部组织缺血的原因均可引起梗死。
1、血管阻塞多数梗死是由于动脉阻塞所致。引起血管阻塞最常见的原因有：①血栓形成和栓塞：如冠状动脉血栓形成或栓塞引起心肌梗死；②血管壁的病变：如脑动脉粥样梗化斑块阻塞脑血管引起脑梗死（脑软化）；③血管受压闭塞：如动脉受肿瘤压迫或肠扭转、肠套叠时肠系膜静脉和动脉先后受压闭塞，局部血流停止引起梗死。卵巢囊肿蒂扭转、因蒂内血管受压闭塞亦可引起囊肿坏死。
2、动脉持续性痉挛在尸检中发现，有的心肌梗死或脑梗死者并无血管阻塞。而梗死发生与动脉持续性痉挛有关。但单纯的动脉痉挛不致引起梗死，多数是在动脉粥样硬化，已有血管腔狭窄的情况下，再发生血管持续痉挛（如情绪激动、严寒因素等刺激），可导致血管闭塞，血流中断引起梗死。
【梗死的类型及病理变化】 根据梗死区内含血量的多少以及有无合并细菌感染，将梗死分为贫血性梗死、出血性梗死及败血性梗死等三种。
1、贫血性梗死（anemic infarct）多发生于组织结构致密、侧支循环不丰富的实质器官，如肾、脾、心肌，也可发生于脑。 这些器官的梗死灶色灰白，故称贫血性梗死。灰白色是由于梗死区组织致密而容纳血液少，又因梗死区组织崩解，局部胶体渗透压高，吸收水分使局部压力增高将血液挤出梗死区所致。梗死灶的形状，取决于该器官的血管分布，如肾、脾的动脉呈锥形分支，故梗死灶也呈锥形、锥尖指向阻塞的血管（朝向器官的门部），锥底为器官的表面。肠系膜血管呈扇形分支，故肠梗死呈节段形。心冠状动脉分支不规则，故心肌梗死灶形状也不规则，呈地图状。肾、脾、心肌的梗死灶为凝固性坏死。新鲜的梗死灶因局部渗透压增高，吸水膨胀使局部略向表面隆起。梗死灶与正常组织交界处常见一暗红色的充血出血带，此因该处相对缺氧，，血管壁通透性增高，使红细胞漏出所致。数日后，出血带内因红细胞被巨噬细胞吞噬后转变为含铁血黄素而渐呈黄褐色。有时梗死灶周边可为炎性反应带。脑梗死常为液化性坏死，梗死灶质软（脑软化），日久后液化，周围由胶质组织增生包绕而呈羹状。
2、出血性梗死（hemorrhagic infarct）梗死区有显著出血，呈红色，称为出血性梗死，或红色梗死。常发生在组织疏松可容纳多量血液的器官，如肺、肠。但肺、肠梗死的形成，除动脉阻塞、组织疏松外，梗死前还需有严重淤血的先决条件。因肺有肺动兹将两种常见的出血性梗死分述如下:
(1)肺出血性梗死：肺梗死多在心衰竭并发肺淤血时发生，梗死灶常位于肺下叶外周部，尤其在肋膈角处（淤血好发处）。梗死区因弥漫性出血而肿胀隆起。呈暗紫红色。梗死灶的形状常呈锥形（楔形）尖朝肺门、底部紧靠胸膜面。日久后因红细胞崩解使梗死灶颜色变淡，肉芽组织长缛，梗死灶机化，瘢痕收缩使局部下限。镜下，梗死灶中肺组织坏死伴弥漫性出血。在梗死灶相应的胸膜面上因炎性反应有纤维素性渗出物附着。病人呼吸时可有胸痛，听诊可闻及胸膜摩擦音。因肺出血故病人有咯血症状。
(2)肠出血性梗死；多在肠扭转，肠套叠。嵌顿性肠疝、肿瘤压迫等情况下发生。由于肠系膜静脉先受压发生淤血（继而肠系膜动脉受压阻塞而造成出血性梗死。肠梗死灶呈节段形。梗死区肠壁因出血而增厚呈暗红色或紫黑色，肠腔内充满暗红色血性液体。梗死早期，由于缺血，肠壁肌肉痉挛性收缩，引起剧烈腹瘤，又因肠蠕动加强可产生逆蠕动，引起呕吐。若坏死累及肠壁肌层及神经，则可发生麻痹性肠梗阻，并发水、电解质和酸碱平衡失调。肠壁坏死可并发穿孔，造成弥漫性腹膜炎，后果严重。
3、败血性梗死（septic infarct）若梗死区有细菌感染，则形成了败血性梗死，此类梗死是由于含细菌的栓子阻塞血管所致。梗死区锨量炎细胞浸润，可形成脓肿。
【梗死的后果】梗死对机体的影响，取决于梗死灶的大小、部位及有无细菌感细等因素。脾、肾小范围梗死对仇体影响不大。脾梗死累及包膜，可因局部炎症反应而感刺痛。肾梗死通常仅引起腰痛和血尿，局部梗死不致影响肾功能。若心、脑等重要器官梗死，轻者出现功能障碍，重者可危及生命。败血性梗死，如为化脓菌感染，常形成脓肿，后果严重。肺、肠或肢体梗死，易继发腐败菌感染，引起相应部位坏疽。