第三节肾功能衰竭

肾的主要功能是通过泌尿作用排泄体内代谢终末产物和毒性物质，分泌多种生物活性物质，调节体内水、电解质和酸碱平衡，以维持人体内环境的稳态。
肾功能衰竭（renal failure）是指肾内和肾外疾病引起肾泌尿功能严重障碍，代谢产物不能充分排出而蓄积体内，并有水、电解质和酸碱平衡失调以及肾内分泌功能障碍的病理过程。根据发病的急缓和病程的长短，可将肾功能衰竭分为急性和慢性两类。急性肾功能衰竭又根据发病后尿量多少的不同，分为少尿型与非少尿型两种。急、慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，临床上出现明显的自体中毒症状，称为尿毒症（uremia）。
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭（acute renal failure， ARF）是指各种原因引起肾的泌尿功能急剧降低，导致机体生化内环境严重紊乱的病理过程。临床主要表现为少尿或无尿（少数患者尿量减少不明显）、低渗尿或等渗尿，氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。
【病因】引起急性肾功能衰竭的原因可有以下三类：
1、肾前性因素由肾前因素引起的急性肾功能衰竭，称为肾前性急性肾功能衰竭。常见于各种原因（如大失血、重度脱水、急性心力衰竭等）引起的休克早期。此时由于有效循环血量的不足，体内血液重新分配，肾血液灌流量急剧减少，以致肾小球滤过率明显降低而发生急性肾功能衰竭。初时因仅有肾缺血而无肾实质的损害，所以这种改变是一种功能性ARF。如能及时抢救，使有效循环血量得到恢复，肾血流量和泌尿功能也可迅速恢复。若肾缺血持续过久，导致急性肾小管坏死，即可转为器质性ARF。
2、肾性因素由于肾的器质性病变引起的急性肾功能衰竭，称为肾性急性肾功能衰竭。最常见原因是持续性肾缺血和肾中毒引起的急性肾小管坏死。而由急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎及妊娠子痫等肾疾病引起者较少见。致肾中毒的物质有重金属义如汞、砷、铅）、药物（如新霉素、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、先锋霉素、二甲氧苯青霉素、磺胺）、含碘的X线造影剂、有机毒物（如有机磷、甲醇）、生物性毒物（如蛇毒、毒覃、肌红蛋白、血红蛋白）等。这些毒物经肾排泄时可直接引起肾小管的损伤，导致肾功能衰竭。
3、肾后性因素由肾后性因素引起的急性肾功能衰竭，称为肾后性急性肾功能衰竭。它是由肾以下尿路（从肾盏到尿道口）的梗阻所致。如双侧输尿管结石或肿瘤、前列腺肥大、盆腔肿瘤等引起的急性尿路阻塞。早期，肾实质并无器质性损害，但持续过久的梗阻，则因管腔内压不断增高，挤压肾实质而导致肾的器质性病变。
由此可见，急性肾功能衰竭的病因学预防极为重要，如积极防治休克，合理用药，避免毒性物质对肾的损害，及时解除尿路梗阻等相应措施，都可防止急性肾功能衰竭的发生。
【发病机理】各种原因所致的急性肾功能衰竭发病机理有所不同。下面主要阐述肾缺血和肾毒物引起少尿型急性肾功能衰竭的发病机理。
（一）持续性肾缺血
持续性肾缺血是多数ARF的主要发病机理，也是多数ARF发生少尿、无尿的重要发病环节。持续性肾缺血主要是肾皮质缺血，造成肾皮质缺血的主要原因如下。
1、交感。肾上腺髓质系统兴奋休克和肾毒物中毒时，机体因受强烈刺激使交感。肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺随之增多，肾皮质血管因对儿茶酚胺敏感性高而发生强烈收缩，造成肾皮质缺血。
2、肾素－血管紧张素系统活性增强由于有效循环血量不足（如休克）引起的肾缺血。或因肾毒物的直接损伤均可使肾近曲小管功能障碍，对钠重吸收减少，因而流到远曲小管的尿液钠浓度增高，可刺激致密斑使近球细胞释放肾素量增多。通过肾素使血管紧张素2增多，从而引起肾入球小动脉收缩，肾小球有效滤过压降低；同时也使出球小动脉收缩而致肾小管缺血坏死。
3、肾内舒血管物质减少肾缺血和肾毒物使肾组织损伤，肾髓质的；司质细胞合成前列腺素减少，特别是有舒血管作用的前列腺素E2减少，使肾组织缺血加重。
4、肾血管阻塞急性肾功能衰竭伴有肾内DIC形成和肾血管内皮细胞因缺氧而肿胀时均能使血管狭窄而加重肾缺血。
（二）肾小管坏死与功能障碍
肾小管坏死是多数ARF发生发展的另一重要机理，也是造成ARF少尿、无尿的重要原因。
肾小管坏死的发生机理尚未完全清楚，其中主要因素是①持续性肾缺血：肾小管的血液供应来自出球动脉的分支，当肾小球持续缺血或出球小动脉持续痉挛时均可导致肾小管上皮缺血缺氧而发生变性、坏死；②肾中毒：上述各种毒物经肾小球滤出后可直接损伤近曲小管，造成肾小管不同程度的变性、坏死。
肾小管变性坏死后通透性增高，甚至出现破口，因而管腔内的尿液可向肾间质回漏，一方面可引起尿量减少；另一方面引起肾间质水肿，内压增高，压迫肾小管，使肾小球囊腔内压增高，肾小球滤过率进一步减少，肾间质内压升高也可压迫肾小管周围的小血管，从而加重肾小管缺血坏死。
广泛肾小管变性坏死可使肾小管的重吸收、分泌和排泄功能严重障碍，因而不仅引起尿量变化，也使尿质发生明显的改变。
（三）肾小管阻塞
某些原因（如异型输血、严重挤压伤、磺胺）引起的ARF，可见到多数肾小管管腔被血红蛋白和肌红蛋白管型或磺胺结晶等阻塞，肾小管阻塞可妨碍尿液排出，也可促进或加重肾小管损伤。因此，它在ARF发病机理中也起一定作用。
总之，急性肾功能衰竭发病机理尚未完全明了，可能是由多种因素共同或先后作用的结果。其中肾血流灌注不足在发病机理中起重要作用。肾缺血使肾小管损伤和功能障碍，肾小管损伤又促使肾小球缺血加重，形成恶性循环。肾缺血、肾小管坏死和肾小管阻塞等因素造成肾小球滤过率降低和泌尿功能障碍，导致机体发生氮质血症、代谢性酸中毒和高钾血症等代谢和功能变化。