第二节肾盂肾炎

肾盂肾炎（pyelonephritis）是一种常见的肾盂和肾间质的化脓性炎症。任何年龄均可发病，但以20～40岁的女性多见，其发病率约为男性的10倍。．按病变特点和病程可分为急性和慢性两类。急性期临床表现有高热、寒战、腰区酸痛、菌尿和脓尿等。慢性晚期可出现高血压和肾功能衰竭。
【病因及发病机理】绝大多数肾盂肾炎是由细菌感染所致。致病菌常为大肠杆菌，约占60％～80％，其次为副大肠杆菌。变形杆菌、产碱杆菌、肠球菌，葡萄球茵、粪链球菌，少数为绿脓杆菌，偶见霉菌等感染。急性肾盂肾炎多由一种细菌单独感染，而慢性者多为几种细菌的混合感染。本病感染途径主要有两种：①上行性感染：常由尿道炎、膀肤炎时病菌自尿道或膀肚经输尿管或沿输尿管周围的淋巴管上行至肾盂和肾组织引起一侧或两侧肾组织病变。当有膀胱输尿管尿液返流时，更容易发生上行性感染。此感染途径最为多见。②血源性感染：主要为葡萄球菌或链球菌由体内某处感染灶侵入血流而至肾。双侧肾常同时发生病变，首先侵犯肾皮质：，后经髓质蔓延到肾盂引起肾盂肾炎。
致病菌能否引起疾病，还与机体的防御机能状态有关。正常人体的泌尿系统仅尿道口附近有少量细菌，其它部位能保持无菌状态。其原因是：①膀胱粘膜产生局部抗体（分泌型IGA），有抗菌作用；②尿液经常排出有间断性冲洗作用；③膀胱壁内的白细胞具有吞噬和杀菌作用；④男性前列腺分泌液有抗菌作用；⑤输尿管斜行进入膀胱壁，可阻止尿液逆流。当这些防御机能削弱时，致病菌即可乘虚而入引起肾盂肾炎。
本病常见的诱发因素有：①尿路阻塞。它是引起尿液潴留的最重要因素。如泌尿道结石、泌尿道瘢痕狭窄、前列腺肥大、妊娠子宫或肿瘤压迫、泌尿器官先天畸形等均可造成尿路狭窄而引起尿液潴留。这样既影响了正常尿液的冲洗作用，又使潴留的尿液成为细菌生长繁殖的良好培养基，为细菌感染提供了有利条件；②医源性因素，膀胱镜检查、导尿术、泌尿道手术等引起的尿路粘膜损伤，可成为细菌生长繁殖的场所或因消毒不严致使细菌侵入泌尿系统而发生感染；③膀胱三角区发育不良、输尿管畸形、下尿道梗阻等造成排尿时的尿液从膀胱输尿管返流，有利于细菌侵入肾组织而引起炎症。此外，女性尿道短，故上行性感染较男性更多见。
一、急性肾盂肾炎
【病理变化】肾盂和肾间质为急性化脓性炎改变。
镜下，上行性感染时，炎症始发于肾盂，其粘膜有充血、水肿、大量中性粒细胞浸润。随后炎症沿肾小管及其周围组织扩散，引起肾间质化脓性炎伴有脓肿形成，脓肿破入肾小管，使管腔内充满脓细胞和细菌。病变严重时，肾小球也可遭破坏。血源性感染时，化脓性病变首先累及肾皮质肾小球或肾小管的周围肾间质，继而炎症扩散到邻近组织，并破入肾小管、蔓延至肾盂。肾内有多数散在的小脓肿。
大体，肾肿大充血，表面有大小不等的脓肿，其周围有充血或出血带。切面见肾盂粘膜充血、水肿，表面覆盖脓性渗出物，常见多数由髓质向皮质延伸的黄色条纹病灶及融合成大小不等的脓肿灶。重者，肾组织可遭严重破坏，肾实质和肾盂内充满脓液。
【病理与临床联系】本型起病急剧，常有发热、寒战，血中白细胞数增多。由于肾肿大使被膜紧张，并因炎症累及肾周围组织而引起腰痛和肾区叩打痛。因膀胱和尿道受急性炎症刺激而出现尿频、尿急和尿痛等症状。肾盂和肾实质化脓性炎引起脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿和血尿。
【结局】急性期如能及时彻底治疗，大多数病例可获痊愈。如治疗不彻底或尿路阻塞持续存在，常可反复发作而转为慢性。
二、慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎可由急性转变而来，或者病变开始即呈慢性经过。肾盂肾炎发展为慢性过程与下列因素有关：尿路长期阻塞；严重的膀胱输尿管返流，病灶中细菌抗原持续存在引起的免疫反应；细菌L型（原生质体）对多种抗菌药物治疗无效而在肾髓质高渗环境中长期生存。
【病理变化】镜下，肾内有不规则分布的片状病灶，夹杂在相对正常的肾组织间，以肾间质和肾小管病变较重。病变处多数肾小管和肾小球萎缩、坏死及纤维化，部分肾小管代偿性扩张，腔内充满匀质红染的蛋白管型，上皮细胞因受压呈扁平；肾间质有较多淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，纤维组织增生和血管内膜增厚、管腔狭窄。肾小球囊特征性改变是球囊周围纤维化和囊壁呈同心层状纤维化，病灶间的肾组织中部分肾小球正常，部分代偿性肥大，有些肾小球囊壁因纤维组织增生而增厚。肾盂粘膜可见慢性炎细胞浸润和纤维组织增生而使粘膜增厚，上皮坏死脱落。
大体，病变累及一侧或双侧肾，由于病变分布不均匀，两侧肾大小不等，肾体积缩小，变硬，表面有不规则凹陷性瘢痕并与肾被膜粘连。切面皮、髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盂、肾盏因瘢痕收缩而变形，肾盂粘膜粗糙、增厚。
【病理与临床联系】慢性肾盂肾炎由于肾小管病变较重，早期即可出现肾小管浓缩功能障碍，表现为多尿、夜尿；肾小管重吸收功能降低，钠、钾和碳酸氢盐丧失过多可引起低钠、低钾血症和代谢性酸中毒。随着肾组织纤维化和血管硬化，肾组织缺血，使肾素，血管紧张素活性增强而引起高血压。晚期，因肾组织大量破坏，泌尿功能严重障碍，可引起氮质血症和尿毒症。
慢性肾盂肾炎常有急性发作，发作期间的症状与急性期相似，尿中常出现大量白细胞或脓细胞。蛋白质和管型。
肾盂X线造影可见肾盂、肾盏变形，对临床诊断有一定意义。
【结局】本型病变可迁延多年，如能及时除去诱因，尚可控制病变的发展。病变广泛累及双侧肾时，最终可导致高血压和慢性肾功能衰竭。