11. 胰腺炎(Pancreatitis)   (表一)

	Acute	Chronic
	是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学炎症.	胰实质的反复性或持续性炎症,胰腺体有部分或广泛纤维化或钙化,腺泡萎缩,胰导管内结石形成,假囊肿形成,有不同程度的胰腺外,内分泌功能障碍.
病因	一、胆道机制：胆石症，胆道感染或胆道蛔虫等。是最常见的病因。相关因素1胆石，蛔虫，胆道感染导致壶腹部狭窄或（和Oddi）肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力，造成胆汁逆流入胰管，胆盐改变胰管粘膜的完整性，使消化酶易于进入胰腺实质，引起~2胆石移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流如胰管，激活胰酶，引起~ 3 胆道炎症时细菌毒素，游离胆酸，非结合胆红素，溶血磷脂酰胆碱等，也能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起~ 二、胰管阻塞胰管结石，蛔虫，胰管狭窄，肿瘤等均可引起阻塞。当胰液分泌旺盛时胰管压力增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起~ 三、大量饮酒和暴饮暴食乙醇可致胰外分泌增加，大量饮酒刺激Oddi肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，引起~ 四、手术与创伤腹腔手术，特别是胰胆手术，腹部钝挫伤，ERCP检查可引起~。 五、内分泌与代谢障碍任何引起高钙血症的原因均可产生胰管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。 六、感染  七、药物八、其他	在我国以胆道疾病其主要原因.机制与Acute(一)大致相同.
临床表现	一、症状 1．腹痛为本病的主要表现和首发症状，突然起病，常在饮酒和饱餐后发生。程度不一可为钝痛，钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发加剧，可向腰背部呈带状放射。取弯腰抱膝位可减轻疼痛，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛多于中上腹。 2．恶心，呕吐，腹胀。3 发热多数患者有中度以上发热，持续3-5天。持续一周以上不退或逐日升高WBC升高可有继发感染。4 低血压或休克 5 水电解质及酸碱平衡紊乱6其他（呼衰，肾衰，胰性脑病等） 二、体征急性水肿型腹部体征较轻，多数有上腹压痛，于主诉腹痛程度不相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛；急性出血坏死型患者出现急性腹膜炎体征。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音消失。少数患者因胰酶，坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；可致脐周皮肤青紫，称Gullen征。起病2-4周发生胰腺及周围脓肿或假囊肿时，上腹可触及肿块；在胆总管或壶腹部结石，胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假囊肿或肝细胞损害。患者因低血钙而引起手足抽搐者，为预后不良表现。	一.腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状.初为间歇性后为持续性腹痛,性质可为隐痛,钝痛,钻痛甚至剧痛.多位于上腹或左,右上腹.可放射至后背,两肋部.患者取坐位,膝屈曲位时疼痛可有所缓解,但躺下或进食后加剧. 二.胰腺功能不全表现后期可有吸收不良综合征和糖尿病的表现. 三.其他腹部压痛与腹痛不相称,多仅有轻压痛.并发假囊肿时可扪及表面光整的包块.可有黄疸.少数患者可有腹水,胸水,消化性溃疡和上消化道出血,多发性脂肪坏死,血栓性静脉炎或静脉血栓形成及精神症状.   典型病例可出现五联征: 上腹疼痛,胰腺钙化,胰腺假囊肿,糖尿病,脂肪泻

胰腺炎(Pancreatitis)   (表二)

	Acute	Chronic
诊断	水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热,上腹部压痛,无腹肌紧张,同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及Cam/Ccr%比值升高，可诊断; 出血坏死型患者早期如有以下表现应诊断:1全腹及腹肌强直,腹膜刺激征2烦躁不安,四肢撅冷,皮肤呈斑点状等休克症状3血钙下降到2mmol/L以下4腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降6肠鸣音显著降低,肠胀气等麻痹性肠梗阻7Grey-Turner/Cullen征8正铁血白蛋白阳性9肢体出现脂肪坏死10消化道大量出血11低氧血症12WBC>18*109/L及血尿素氮>14.3mmol血糖>11.2mmol/L,无糖尿病史.	结合病史及实验室检查,临床表现可诊断 日本胰腺病研究会诊断标准:1胰组织学诊断明确2X线下确实发现有胰腺钙化3有显著胰外分泌功能降低4胆道或胰实质造影有特征性损害5上腹痛,压痛持续6个月以上.
鉴别诊断	1.消化性溃疡急性穿孔有典型溃疡病史,X线下膈下有游离气体可鉴别 2.胆石症及急性胆囊炎常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射至肩部, Murphy阳性,B超和X线胆道造影可确诊. 3.急性肠梗阻腹痛为阵发性,有气过水声,无排气,可肠形.腹部X线可见气液平面. 4.心肌梗死有冠心病史,突然发病,有时疼痛局限上腹部.心电图提示心肌梗死图象,血清心肌酶学增高.淀粉酶正常	最主要的鉴别是与胰腺癌的鉴别 胰腺癌呈进行性经过,组织穿刺检查,胰液细胞学检查可帮助鉴别.
治疗	多数水肿型患者3-5天积极治疗可治愈;出血坏死型需采取综合性措施积极抢救治疗。 一.内科治疗 1.监护 2.维持水电解质酸碱平衡,保持血容量3.解痉镇痛4减少胰外分泌(禁食,胃肠减压,抗胆碱药,H2受体拮抗剂或质子泵以致剂,胰升糖素,降钙素,生长抑素)5.抗菌药6.抑制胰酶活性7.腹膜透析8处理MSF 二.内镜下Oddi括约肌切开术(EST) 三.中医中药 四.外科治疗适应症:1诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时2出血坏死性胰腺炎内科治疗无效3胰腺炎并发脓肿,假囊肿,弥漫性腹膜炎,肠麻痹坏死时4胆源性胰腺炎处于记性状态,需手术解除梗阻时.	一.内科治疗驱除病因,防止急性发作,治疗胰外分泌功能不全症状.处理腹痛;治疗合并之糖尿病,补充营养. 二.手术治疗适应症:1内科治疗不能缓解腹痛,发生营养不良者2合并胰腺脓肿或胰腺假囊肿者3不能排除胰腺癌者4瘘管形成者5胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者6有脾静脉血栓形成及门脉高压引起出血者.