第十一章 安全事故与人的失误
§11.1意外事故与人的失误
1.1977年3月皇家航空公司的大型客机与泛美航空公司的大型客机在西班牙相撞，在事故分析中飞行员的心理问题就是重要原因之一。
2.造成伤亡事故的两大连锁体系中，人的失误占绝对的地位。即使伤亡事故完全来自机械或物质的危害，这些危害也是由于人控制或操作的失误引起的。
3.解释系统化观点。
宏观工效学和组织系统理论的观点认为，企业是一个由各种子系统构成的完整系统。其中包括各种价值系统、组织结构系统、心理社会系统、技术任务系统及管理系统等等。企业中的各个子系统是互相联系互相影响的，在此基础上构成了一个完整的运转灵活的大系统。
在现代化大生产中，不仅有机器设备，而且有操作控制机器设备的人。人和机器是处在一定环境中操作运转的。人和机器按照一定规则和组织构成系统，在特定环境中发挥作用或能力，体现系统的功能。也就是说，生产过程中的任何一个具备独立结构功能的系统，都是由人和机器构成的，系统活动和环境相互作用，即是系统功能的体现。
系统和环境之间的作用是双向的，环境会把系统对环境的作用结果作为信息反馈给系统，系统根据反馈回来的信息调节自己的活动，从而更好地适应外界环境，充分发挥系统的功能。
在系统中，结构决定系统的性质和功能，而功能在反馈信息的基础上改变系统的结构。结构和功能相互联系，相互作用，相互改变，这个过程是动态的而不是静态的。在人机系统中，人始终处于主体地位，是人操作和控制机器，使系统的功能得以发挥。
心理学家法维尔日认为，事故是系统活动的副产品，任何事故发生之前都有系统功能的破坏。也就是说，有一个阶段，系统的某些成分不能充分执行自己的功能，或者执行的不是它固有的功能。这些情况经常在系统的结构不适当，结构不能适应功能的情况下发生。系统能动地发挥功能，是因为不断有信息反馈给系统，使系统不断进行调适。人机系统中的每个组成单位，如果缺乏必要或足够的信息，缺乏加工信息的程序和指令，没有对信息的适当的应答反应，危险的行为就很可能发生。
随着现代化自动设备的广泛使用，不管企业组织设计如何合理、领导班子建设如何科学，要真正实现生产安全，就必须建立“以人为中心”的安全管理科学体系。这样，不仅实现了安全生产，而且提高了企业的经济效益。
§11.2事故的原因分析模式
1.关于事故原因的分析，主要是从两个方面：人的因素和物的因素来进行分析。理论基础是：事故发生是人和物相互作用的结果。许多人在研究事故发生原因的基础上，提出了以人的因素为中心的两大事故分析模式。一是行为模式；二是生理学模式。
2.简述行为模式。
行为模式理论认为，事故是由于人机系统中操作人员的某些行为缺陷或心理特征造成的。行为模式主要包括三个方面的理论：
⑴学习理论。操作人员的工作技能，是后天习得的行为模式。在掌握技能和应用技能的过程中，信息的反馈起着对整个系统进行调节的作用。在很多情况下，掌握新技能要花费较多的时间，并会由于安全防护措施增添许多不便之处。因此安全的操作行为往往受到负面强化；不安全的行为，由于轻松或容易掌握而得到正面的强化。
⑵记忆错误。记忆错误主要表现为“错、望、漏”，它反映人的记忆系统的职业安全防护体系还不完善，对本职工种所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体系还未牢固建立。记忆错误理论认为，遗忘是事故放生的主要原因。
⑶个性特征理论。该理论认为，人们存在着某种个性倾向，容易造成事故的称之为“事故倾向性”。内外倾向特征与事故之间有较高的相关，具有外倾特征与事故之间有较高的相关，具有外倾特性的驾驶员更容易发生交通事故。喜欢冒险的人往往倾向于做出危险的操作动作。
3.简述生理学模式。
生理学模式提出，事故的主要原因，是职工的身体不能适应任务的要求。其中，影响最大的两个因素是生理节律和药物的使用。
⑴生理节律。每个人都具有节律调节功能的系统。其中，节律最明显的是心律，在生理节律的低落期更容易发生操作失误，生理节律是事故的潜在原因。
⑵药物的使用。酒精对于人的知觉、感知运动能力、判断能力、推理能力、记忆能力等都有影响，从而降低工作绩效。
§11.3事故的原因分析
1.确定事故的原因是非常困难的，单一原因所造成的事故是极少的。事故发生时，常常是周围环境中的各种因素和人的因素交织在一起。
2.影响事故发生的主要的人的因素有哪些方面？
⑴视觉与视知觉。大多数工作要依靠视觉来完成，因此，那些没有达到视觉标准的个体，就会有更高的事故发生率。符合视觉标准的工人在一年内发生严重事故的达37％，而不符合视觉标准的工人发生严重事故的高达67％。
⑵经验。经验与事故的发生有很高的相关关系，经验总是能把事故控制在最小的可能发生率上。尽管经验很重要，但必须注意到，有经验的人也会由于不安全行为导致事故的发生。
⑶年龄。随着年龄的增长，人体的某些能力会下降，因此，年龄对于安全行为根据不同的情况有不同的影响结果。
⑷人格特性。具有攻击性、好表现自己、喜欢冒险等个性倾向者，多易产生事故。
⑸疲劳。在某种意义上来说，疲劳导致了事故的发生，这是自然而然的事情，但这只是人们的经验总结，目前还没有得到实验证据的支持。
3.Shaw和Sanders根据研究结果，提出了可能导致事故发生的八大因素：①管理；②物理环境；③设备设计不当或不安全的机器及工具设计；④工作任务；⑤社会氛围；⑥工人特点；⑦知觉—认知—动机失误；⑧其他各种因素，包含各种意外的因素。
4.简述杨树春等人将人因失误从设计和运行的角度归结为哪六种主要原因。
杨树春等人在调查研究了国内数座反应堆的典型事件和事故后，将人因失误从设计和运行的角度归结为以下六种主要原因：
⑴规程原因。规程遗漏了某些内容，或对事物的描述过于繁琐，或子程度过多，都可能导致操作人员犯错误。
⑵工作场所原因。没有充分考虑到工作场所中的噪音、照明、湿度等因素对人的影响，或者因为安装的标志符号不清晰，以至于分不清设备方向和设备序列而造成失误。
⑶通讯原因。由于语言习惯不同或使用了方言俚语或传递信息不准确、不全面以及通讯无法达到的部位，而造成信息堵塞、偏离等。
⑷培训原因。培训内容不全面，实践训练太少，缺乏经验交流及反馈。
⑸管理缺陷。工作组织上的不恰当或人员配置不合理，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应的程序约束接口关系而造成的失误。
⑹不遵守操作规程。因为工作人员的个体差异，有的作业人员“偷懒”的思想，在作业时怕麻烦，省略了规程中一些看起来次要的操作，或者自以为是将操作顺序打乱。
§11.4人的因素与事故发生的关系
1.日常生活中人们会遭遇到各种各样的事件，有的喜、有的悲。这些生活事件都会影响人情绪的激烈程度，主要有丧偶、离婚等。
2.年龄对事故的影响作用，20岁左右的人事故率最高，以后事故率随年龄增长而下降，15岁和60岁以上的年龄段事故率很低。
年龄与事故严重程度的关系：随着年龄增大，事故的严重程度下降，在40岁左右事故严重程度降至最低，以后又逐渐上升。
3.美国学者提出了与发生事故有关的5个心理因素：容易出事的倾向性；无知和智力水平低；注意力缺乏；心不在焉；抑郁消沉。
4.山松林（1999）认为常见的几种较为有害的心理因素包括：①习惯心理；②麻痹心理；③侥幸心理；④紧张心理；⑤自负心理；⑥求快心理；⑦厌倦心理；⑧逆反心理。
§11.5事故的预防
1.减少事故一般有两种方法：一是减低环境的危险性；二是控制人的因素，减少人的不安全行为。
2.论述用系统论方法预防事故发生。
系统论认为现代化的生产过程，人和机器是一个完整的动态系统，人机关系是研究的核心问题。系统论从人和机器的关系入手来预防事故的发生。
⑴加强警戒性课题的研究。事故的发生，根源在于人机系统的基本特征。人们需要密切关注在时空上具有偶然性的信号，这些信号就是人机系统发生事故之前的事故苗头。对其进行研究就可避免事故发生。
⑵人机系统分析。这种人机系统分析方法主要用来，在可接受的水平内，降低系统中的人为失误引起的不必要的结果。
⑶失误原因排除方案。失误原因排除方案强调预防措施，而不是事后的补救措施。它要求生产工人参与收集可能失误的各种情况和条件，提出减少事故的方案。
⑷机器设备、仪表设计要符合人的生理心理特点。显示器的设计一定要符合人的生理心理特点，做到让人容易感知、理解和传达信息。人机系统中控制器的设计，也必须符合人的身心特点。
⑸行动前征兆确定法。包括长时期倾向征兆、中期测验征兆、和短期警告征兆。
⑹加强系统思维训练。